115年偏遠地區學校濕地環境教育計畫-「與龐德有約」

學校、團體-報名表單

申請學校名稱 *

班級名稱 *

辦公室電話 *

縣市 (預設) *

- 選擇 - 基隆市 臺北市 新北市 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 臺南市 高雄市 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 宜蘭縣 澎湖縣 金門縣 連江縣

鄉鎮市區 *

街道地址 *

聯絡人姓氏 *

聯絡人名字 *

聯絡人行動電話 *

團體總人數(學生+師長) *

每場次至少25人，最多40人

師長人數 *

學生人數 *

預計申請日期 *

申請此活動的動機與期待 *

保證金